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甘政辦發(fā)〔2011〕249號
各市、自治州人民政府，蘭州新區(qū)管委會，省政府有關(guān)部門：
省人社廳、省醫(yī)改辦、省財(cái)政廳、省衛(wèi)生廳、省民政廳《關(guān)于進(jìn)一步做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》已經(jīng)省政府同意，現(xiàn)予轉(zhuǎn)發(fā)，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
甘肅省人民政府辦公廳
二○一一年十月二十一日
關(guān)于進(jìn)一步做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見
(省人社廳 省醫(yī)改辦 省財(cái)政廳 省衛(wèi)生廳 省民政廳)
為進(jìn)一步完善我省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，強(qiáng)化保障功能，提高保障水平，按照我省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體安排部署，現(xiàn)就進(jìn)一步做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡稱“城鎮(zhèn)居民醫(yī)?！?工作提出如下指導(dǎo)意見。
一、鞏固擴(kuò)大覆蓋面，完善全民參保機(jī)制。
(一) 鞏固擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋面。充分發(fā)揮街道社區(qū)、就業(yè)服務(wù)機(jī)構(gòu)、學(xué)校、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的作用，做好流動人員、新入學(xué)大學(xué)生、新生兒等人群參保登記工作，努力做到城鎮(zhèn)居民應(yīng)保盡保。其中，2011年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保率保持和鞏固在95%以上。
(二) 探索建立醫(yī)保登記制度。研究完善相關(guān)配套措施，建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)?？缒甓茸詣永m(xù)保機(jī)制，將醫(yī)保年度統(tǒng)一規(guī)范為自然年度，加強(qiáng)與銀行、通信部門的合作，通過銀行自動劃撥、網(wǎng)上繳費(fèi)、信息提醒等措施，方便居民參保繳費(fèi)。
(三) 建立繳費(fèi)年限與醫(yī)保待遇掛鉤機(jī)制。城鎮(zhèn)居民連續(xù)繳費(fèi)每滿3年，統(tǒng)籌基金支付比例相應(yīng)提高1個(gè)百分點(diǎn)，最高上調(diào)5個(gè)百分點(diǎn)。中斷繳費(fèi)后再次參保繳費(fèi)的，按重新參保人員處理，并在繳費(fèi)3個(gè)月后享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)保待遇。
二、提高補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，完善籌資繳費(fèi)機(jī)制。
(四) 提高財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。2011年各級財(cái)政對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保每人每年的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)不低于200元，其中原有120元中的中央、省級財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)不變；新增的80元，中央財(cái)政補(bǔ)助64元，省級財(cái)政補(bǔ)助16元；市州、縣市區(qū)財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為每人每年不低于30元，有條件的市州、縣市區(qū)可適當(dāng)提高補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。
(五) 適當(dāng)提高個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。從2011年起，城鎮(zhèn)居民個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)每人每年不低于80元；大中專、中等職業(yè)學(xué)校(包括技工學(xué)校)和中小學(xué)學(xué)生個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)每人每年不低于40元；城鎮(zhèn)低保人員繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)每人每年不低于20元，民政部門認(rèn)定的一、二類低保人員的個(gè)人繳費(fèi)部分由縣級民政部門負(fù)責(zé)從城市醫(yī)療救助資金中代繳。
三、穩(wěn)步提高保障水平，普遍開展門診統(tǒng)籌。
(六) 降低參保居民住院醫(yī)療成本。
1. 降低城鎮(zhèn)居民醫(yī)保住院起付標(biāo)準(zhǔn)。鼓勵(lì)居民選擇在一、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療。一級醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)上限統(tǒng)一調(diào)整為100元，二級醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)上限統(tǒng)一調(diào)整為300元，三級醫(yī)院住院治療的起付標(biāo)準(zhǔn)下限為700元。對于確需轉(zhuǎn)到二、三級醫(yī)院治療的，不再增加起付標(biāo)準(zhǔn)。
2. 提高城鎮(zhèn)居民醫(yī)保住院報(bào)銷比例。2011年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷比例，原則上基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不低于80%，縣級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不低于70%，市級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不低于60%，省級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不低于45%。2011年全省城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷比例力爭達(dá)到70%左右，市、縣和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用平均報(bào)銷比例達(dá)到70%以上，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保最高支付限額達(dá)到當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民年人均可支配收入的6倍，且不低于5萬元。對大病患者醫(yī)療費(fèi)超過最高支付限額以上的部分，采取醫(yī)療救助等措施，切實(shí)減輕大病患者的負(fù)擔(dān)。
(七) 普遍開展門診統(tǒng)籌。按照參保城鎮(zhèn)居民每人每年不低于30元的標(biāo)準(zhǔn)，從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金中列支門診統(tǒng)籌費(fèi)用。合理確定門診統(tǒng)籌支付比例、起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。重點(diǎn)支付在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的醫(yī)保甲類藥品(包括基本藥物)和一般診療費(fèi)，重點(diǎn)保障群眾醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重的多發(fā)病、慢性病和門診大病，具體病種由省人社廳、省財(cái)政廳根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病種確定。
(八) 擴(kuò)大保障范圍。將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人員住院分娩發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶ｉ_展門診統(tǒng)籌的地區(qū)，可將參保城鎮(zhèn)居民符合規(guī)定的產(chǎn)前檢查費(fèi)用納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶Ｌ剿鹘⒐聝汉蜌埣簿用駞⒈＠U費(fèi)補(bǔ)助辦法，并將符合規(guī)定的醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保保障范圍。
(九) 加大醫(yī)保對中醫(yī)藥服務(wù)的支持力度。中醫(yī)醫(yī)院城鎮(zhèn)居民醫(yī)保住院費(fèi)用定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)參照同級綜合醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)確定。各級中醫(yī)醫(yī)院在本院使用取得批準(zhǔn)文號、經(jīng)物價(jià)部門定價(jià)和人社部門備案的院內(nèi)中藥制劑，納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍。參保城鎮(zhèn)居民使用符合《甘肅省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》的針灸推拿、手法復(fù)位、夾板固定、拔火罐、小針刀等中醫(yī)適宜技術(shù)而發(fā)生的費(fèi)用納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保支付范圍。
四、加強(qiáng)醫(yī)保基金管理，提高醫(yī)療保障績效。
(十) 加強(qiáng)醫(yī)?；鸸芾怼?/strong>各地要完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；痤A(yù)算制度，加強(qiáng)月、季、年度基金運(yùn)行分析，防范基金風(fēng)險(xiǎn)，提高使用效率，基金累計(jì)結(jié)余達(dá)到可支付6個(gè)月以上，當(dāng)年結(jié)余超過15%的，要通過適當(dāng)提高報(bào)銷水平等措施，降低結(jié)余水平。
(十一) 提高醫(yī)療服務(wù)保障績效。探索改革付費(fèi)方式，控制醫(yī)療服務(wù)成本，提高保障績效。結(jié)合基金預(yù)算管理，探索實(shí)行總額預(yù)付辦法；結(jié)合門診統(tǒng)籌，探索實(shí)行按人頭付費(fèi)方法；結(jié)合住院和門診大病，探索實(shí)行按病種付費(fèi)改革。發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)團(tuán)購優(yōu)勢，合理確定醫(yī)療保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)。加大對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保中欺詐等違規(guī)行為的處罰力度，逐步將醫(yī)務(wù)人員行為納入醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管范圍。
(十二) 加強(qiáng)經(jīng)辦能力建設(shè)。保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員和經(jīng)費(fèi)，提高經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員隊(duì)伍素質(zhì)，完善經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和流程，全面推行醫(yī)保費(fèi)用即時(shí)結(jié)算，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)的經(jīng)辦服務(wù)。
五、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障發(fā)展，完善多層次保障體系。
(十三) 加快推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。逐步建立制度統(tǒng)一、標(biāo)準(zhǔn)分檔、待遇與繳費(fèi)掛鉤的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。城鄉(xiāng)統(tǒng)籌過程中，做到基金運(yùn)行安全、制度平穩(wěn)過渡、各類人群待遇水平不降低。加快整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦資源，搭建統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理平臺，做好各項(xiàng)醫(yī)保制度政策及管理的銜接，方便醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)，避免重復(fù)參保、重復(fù)補(bǔ)助和重復(fù)報(bào)銷。逐步探索職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合三項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度與醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一結(jié)算辦法，減輕醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作負(fù)擔(dān)，方便參保人員辦理醫(yī)保手續(xù)。
(十四) 逐步探索做好不同地區(qū)、不同制度、不同人群間待遇水平的平衡銜接。各地人社、財(cái)政部門要加強(qiáng)對統(tǒng)籌地區(qū)調(diào)整繳費(fèi)和待遇水平的指導(dǎo)，逐步均衡區(qū)域間保障水平。進(jìn)一步規(guī)范完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)保市級統(tǒng)籌，統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)各縣市區(qū)要逐步統(tǒng)一參保城鎮(zhèn)居民醫(yī)保待遇。
(十五) 加強(qiáng)醫(yī)療保障體系的統(tǒng)一規(guī)劃和統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。做好城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與城市醫(yī)療救助之間的銜接，切實(shí)減輕大病患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。發(fā)展多層次醫(yī)療保障體系，鼓勵(lì)在居民基本醫(yī)療保障基礎(chǔ)上發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，滿足人民群眾多層次醫(yī)療保障需求。
